老有所护这么难？且看发达国家怎么做

老龄化社会逼近，带来一边是对失能老人的“长期照护”需求猛增，另一边却是劳动力匮乏，“护工荒”持续蔓延，供给跟不上趟。

发达国家发展长期照护数十年，成本高、人力缺，也是老问题了。看人家经验，破解难题的思路，一是服务由机构转向居家和社区，二是政府由生产者变成购买者和监管者。今天公号推出由中心研究人员王震、朱凤梅发表在《中国医疗保险》的文章，谈谈长期照护服务供给的国际趋势，找对方向，可是努力的前提。

王震             朱凤梅

中国社科院公共政策研究中心

长期照护（Long-Term Care）服务是西方发达国家二战之后才逐渐独立出来的一项社会服务。二战之后，随着老年照料服务的社会化，失能老人的照料也凸显出来。由于日常的照料服务难以满足这部分失能老人的需求，对他们的照料首先是附着在医疗护理上的。由于多数国家在二战后建立了比较完善的医疗保障制度，失能老人的照料也大都由医疗保障基金支付。但照料费用的快速上涨给医疗保障基金带来了很大的支付压力。各国逐渐认识到由医疗保障基金支付长期照护费用是“不经济的”，因为失能老人实际上只需要很少一部分医疗服务，更多的是生活照料和健康护理。但由于没有合适的服务供给，只能以疾病治疗的名义入住医院，并获得医疗保障基金的补偿。为了降低医疗保障基金支出，也为了满足越来越多的失能人群的照护需求，专门针对失能人群的长期照护服务逐渐从老年照料（养老）服务和医疗服务中独立出来。

长期照护的概念在中国也是近几年才开始出现在政策视野中。之前在政策层面，长期照护服务一般被混同在养老服务中；而在现实中一部分失能老人的照料又与医疗服务相混同。一个常见的现象是各地医院一些已无治疗价值的老年患者“压床”。随着中国人口老龄化的快速发展，失能半失能老年人口的数量也在快速增加，对长期照护服务的需求日益加重。为应对这一挑战，“十三五”规划要求开展长期照护保险试点，解决长期照护的筹资问题。但是，不论是长期照护保险，还是其他筹资方式，都需要对长期照护的供给有一个清醒的认识和把握，否则极有可能出现供需不匹配带来的各种问题。

本文从国际比较的角度，对国际上长期照护服务供给的发展趋势、存在的问题以及改革方向进行评述，以期对国内长期照护供给的政策调整提供借鉴。

一、长期照护服务的“成本病”

西方发达国家引入长期照护服务之后面临的第一个问题就是照护成本的快速上涨。成本的快速上涨，不仅对个人而且也给公共付费方（社会救助或社会保险）带来沉重的负担。美国在其医疗救助项目（Medicaid）中设立了对低收入失能人群的长期照护支付。1991年，美国长期照护服务的总支出为599亿美元，其中47.4%来自Medicaid。从照护服务的价格上看，美国长期照护私人支付价格从1977年的8645美元增长至2004年的60249美元，年均增速7.5%，与同期医疗服务价格年均增速相当，高于其他商品和服务价格的增长速度（分别为6.6%和4.4%）。其中来自Medicaid的公共支付价格也从1979年的9491美元增长至2004年的48056美元，年均增长6.7%。对日本的研究也表明，在2003-2007年日本长期照护成本增长了26.4%，且预计其增长速度在未来将远高于医疗服务成本的增长速度。

长期照护服务成本的快速上涨从理论上分析，是因为这类服务具有明显的“鲍莫尔成本病”特征：与制造业部门相比，诸如医疗、照护等个人服务部门，由于难以实现技术对劳动的替代，因此其单位劳动生产率相对落后于整个社会的生产率增长速度，从而其边际产出增长也低于全社会的平均边际产出增长。在劳动力自由流动的条件下，该部门的工资增长将等于乃至高于全社会的平均工资增长率，而不是该部门的边际产出增长率，由此该部门的人力成本增长快于边际产出的增长，从而出现成本的“快速膨胀”。

实证研究也表明，人工成本是导致长期照护机构成本上升的主要推动力。对美国上世纪60年代175家长期照护机构成本构成的研究发现，护理成本（护理员工资）占比最高，为35.6%，伙食费用占比16.8%，而日常照料、医师工资、娱乐、康复等支出加起来仅占总成本的5%。在护理机构的运营成本中，人工成本的投入解释了总成本的88%左右，而资本投入仅解释了12%左右。

与人工成本膨胀相对应的一个难题是长期照护人力资源的匮乏。“成本病”表明在长期照护服务的供给中，技术替代很难发生，照护需求的快速上升必然要面对护理人力资源的快速上升。而随着大部分国家人口老龄化的加深，劳动力短缺成为长期照护服务提供的国际性难题。为解决这一问题，一个方法是大量引入外籍劳工以补充本地劳动供给的不足。例如在德国，约有12万移民提供家庭护理服务；美国长期照护机构中护理员和护士来自海外的比例在1980-2003年间增长了四倍。

二、长期照护供给模式的非机构化趋势

长期照护成本的快速上涨对公共资金和个人支出都带来很大的压力。同时长期照护劳动力的匮乏也是长期照护供给需要长期面对的难题。虽然可以通过引入外籍劳工的方式来缓解劳动力匮乏，但面临非常大的不确定性，并带来一系列的社会问题。在这样的背景下，长期照护服务供给出现了非机构化的趋势。

长期照护的供给，从服务递送模式看，一是机构内提供，即在养老院、护理院内提供服务；二是居家和社区服务提供（Home and Community-Based Services），即在家中或在社区进行服务的提供。机构提供的好处是正规化和标准化，但因为涉及到专业护理人员和专门的场所，其成本较高。居家和社区服务的发展正是出于降低成本的考虑，同时也因为如下两个原因：第一，随着老年人群经济收入和教育水平的提高，以及自我意识的增强和对家庭及熟悉的社区生活的依赖提高，他们回归社区的需求增强；第二，随着科技的发展，一些家用和社区用的小型护理设备的普及增加了失能老人在家中和社区获得照料的机会。

在这样的背景下，长期照护的供给出现了从以机构照护为主转向居家和社区照护的趋势。北欧65岁以上老人中住在机构的比重，丹麦从7.2%下降到5.0%，芬兰从6.7%下降到5.4%，瑞典从9.5%下降到6.4%。美国1996年长期照护的总支出为518亿美元，其中机构照护支出407亿美元，占总支出的79%，居家和社区照护支出111亿美元，占总支出的21%；而到2006年，在总计993亿美元长期照护总支出中，机构照护支出602亿美元，占比下降到61%，居家和社区照护占比上升到39%。相比于其他国家，德国非机构化的长期照护占比更高，各方面的配套措施也最全面。自长期照护保险建立之初，德国即加大了对非机构化照料服务的支持。在照料人次上，超过90%的被照护者是在机构外得到照护的；在支出结构上，德国2005年长期照护总支出占当年GDP的1.44%，其中非机构化的居家和社区照护支出占到了44%，远高于美国的2.85%。

德国非机构化的长期照护服务提供，一种方式是照护机构提供上门服务。这种方式实际上是机构照护服务的延伸，服务的单位成本不会发生变化，变化的是场所费用与服务递送上门的费用。能够改变服务内容和单位成本的是另一种居家或社区服务，即由非专业的护理人员，比如家人、邻里、亲戚等提供的照护服务。这种非机构化的照护服务，一方面内涵了家人的亲情照料，另一方面也极大降低了专业护理人员的成本支出。但是这一类照护服务需要解决两个问题：一是专业化支持，二是对家人照护的激励。在这方面德国的做法，一是有针对性地为居家照护者提供专业化培训，并在平时提供技术支持；二是对居家照料提供者提供其他各方面的支持，比如对全职或兼职在家照料失能人员的人提供养老保险缴费补贴（Pension Credit）。

三、长期照护供给中的政府作用

独立的长期照护服务供给是二战后随着福利国家的思潮而出现的，在一开始就被纳入公共服务体系，带有浓厚的福利性色彩，二战后的几十年内主要是公共供给。但是公共提供以及公共管制并未实现预期的目标，过度的政府干预带来的是效率低下，难以满足居民需求。此外，过多的政府干预也给政府财政带来非常大的压力。从上世纪80年代开始，与其他公共服务提供的市场化改革趋势相一致，长期照护服务的供给也出现了非政府化的趋势。非政府化并不意味着将长期照护服务完全推向市场，而是政府干预方式的变革，主要特征体现在政府直接生产向政府购买的转变，即“购买者与生产者相分离”。

英国在上世纪80年代开始大量减少了公办的养老和护理机构，到1990年左右，英国中央政府下拨给地方政府的长期照护资金中有85%用于购买私人机构（包括非营利部门）的长期照护服务。2010年英国私人养老和护理机构占比达到40%，NHS公营的长期照护机构仅占8%左右。瑞典在1992年出台了《地方政府法案》，规定地方政府可以将税收支持的长期照料服务供给外包给非政府们部门。在这一法案的支持下，瑞典长期照护服务的私人机构数量和规模持续增加，由1999年的120家增长到2003年的170家。2008年瑞典引入了顾客选择卷（服务卷），超过60%的地区使用了选择卷。选择卷的使用带来了中小机构的增加，特别是在居家和社区照料方面。德国自1995年设立长期照护保险开始就在长期照护服务提供中引入竞争作为核心机制。德国长期照护保险的制度规定，非营利性机构提供者在竞争中没有优先权，长期照护基金可以向任何符合条件的长期照护提供者购买服务，完全打破了准入门槛。1999年德国机构照护服务由10820家机构提供，其中公立机构仅占2%，私人营利性机构占51%，私人非营利性机构占47%。

政府在减少直接提供的同时，并未完全放弃政府在长期照护服务供给中的责任，但是政府干预的方向、手段、方法等都发生了变化，其中值得关注的是政府加强了对长期照护供给的标准制定和监管。长期照护服务的一个非常重要的特征是对长期照护服务的质量难以测度。长期照护服务的对象是失能失智老人，基本上失去了自我判断能力，只能依赖家庭成员（监护人）的判断。这就带来了服务供给方与服务接受方之间就服务内容、质量以及价格等方面的冲突。如没有中立的第三方评估机构，供给方与接受方之间谈判成本将快速上涨，以致难以达成交易，导致供给不足。这就亟需中立的第三方制定相关的标准，并对相关各方进行监管。在这方面，各国做法不同，比如英国，2000年出台了《照护标准法案》，并成立国家照护标准委员会，对包括非营利性机构在内的照护供给机构和居家照护提供者建立了监管标准。在德国，长期照护服务的标准，包括服务内容、服务时间、服务地点、价格等，主要是由代表出资方的长期照护保险基金（由各地的医疗保险基金代理）和代表服务供给方的长期照护联合会（社会组织）进行谈判确定，政府仅负监管责任。

四、对中国长期照护供给的启示

中国正处在老龄化的快速发展阶段，对长期照护服务的需求也快速增长。目前中国正在试点长期照护保险，尤其需要对长期照护的供给有深入的了解。从国际发展趋势看，有如下几点值得关注：

首先，在政策层面尽快将长期照护服务独立出来，这是国际长期照护服务发展的共同趋势。中国的长期照护服务在大的政策框架中仍然混在养老服务和基本医疗服务中。这极易产生两个方面的问题，一是容易将普通的养老服务混同于长期照护。社会上要求将健身、养老等普通服务纳入到医保报销，就是这一观点的体现。二是一些长期卧床的失能老人由于出院后难以得到医保报销，从而即使符合出院条件也不愿出院，在医院“压床”，带来医疗保险基金的不合理支出。

其次，在长期照护保险设计之初便需考虑非机构化的照料服务供给，不能将所有的长期照料服务都放到机构照护上，否则带来的成本将难以承担。从国际发展趋势看，长期照护的非机构化不仅是降低成本的做法，而且也能满足老年人群对家庭和熟知的社区生活的情感依赖。

第三，正确处理政府在长期照护供给中的作用。从国际趋势看，政府直接提供不仅效率低下、难以满足需求，给政府财政带来沉重的包袱，而且也使政府陷入具体的服务提供中，难以真正发挥中立的第三方评价和监管的作用。

王震，中国社会科学院经济研究所，研究员；朱凤梅，中国社会科学院研究生院经济系，博士生。原文载于《中国医疗保险》2017年第2期，有删节增补。

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