医改再上路：经验推广推动医改走向纵深

中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），通过总结新一轮医改启动以来特别是十八大以来的典型经验，提出了八个方面共计24条经验，并明确将通过经验推广推动医改向纵深发展。

当前来看，自2009年新医改启动实施以来，站上第八个改革年头的新医改已然步入深水区和攻坚期，而医改大计不仅事关健康中国建设目标的实现，更与全面建成小康社会高度相关。综观《意见》不难发现，相关成熟经验无不围绕解决看病难、看病贵痼疾展开，对于外界而言，大力推广成熟经验，加速相关体制机制改革要求落地的积极成果定将备受期待。

在接受中国经济时报记者采访的专家看来，积极推广成熟可复制的改革经验，有利于医改全局突破各方阻力，走向纵深，继而进一步实现利益调整和理顺体制机制矛盾。

积极成效牢固医改根基

尽管新医改明确提出了切实缓解看病难、看病贵的近期目标，但就目前而言，民众就医体验中抱怨最多的集中点仍在于此。究其原因，则可归咎于医改推进遭遇体制机制阻碍以及转诊制度、基层诊疗缺位、以药养医模式长期存在等多方面原因之上，但客观而言，自新医改实施以来，一系列改革措施取得的积极成效，正为医改的深入实施不断奠定坚实基础。

《意见》系统梳理了近年来深化医改取得的重大进展和明显成效，其间不乏全面医保制度基本建立（覆盖人口超过13亿）、公立医院综合改革试点扩大到200个、实行国家基本药物制度等体制层面的改革成效。更包括正在积极推进实施的基层医疗卫生服务体系不断健全、分级诊疗制度加快推进等今年以来屡被提及和重申的医改内容。

而在改革的积极成果方面，《意见》还给出了准确的数据加以支撑。数据显示，我国个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40．4％下降到30％以下；人均预期寿命达到76．34岁，比2010年提高1．51岁，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效。

《意见》强调，实践证明，深化医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力，改革成果广泛惠及人民群众，在解决看病就医问题、提高人民群众健康素质、维护社会公平正义、促进经济社会发展等方面发挥了重要作用。

应该说，新医改明确的一系列改革要求以及当前取得的阶段性改革成果，无不彰显出决策部门力推医改目标逐渐达成的决心。国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家、国务院发展研究中心产业经济研究部研究员魏际刚此前在接受本报记者采访时曾指出，打造覆盖、惠及全体民众的医疗卫生服务体系，在有效缓解民众看病难、看病贵等痼疾的基础上，依托有形的医疗卫生服务机构、医师人才等资源，必将让深化医改和对接民众就医需求、提高诊疗效率、打造健康中国以及全面建成小康社会目标任务和要求贯彻落实得更加有的放矢。

体制机制创新缓解看病难

从体制机制着手缓解看病难，正是此轮医改的精髓所在。而在此次总结出的八个方面的成熟经验中，《意见》重点表述了体制机制方面的改革经验与要求，其中包括“三医”联动工作机制的推进、破除以药补医、现代医院管理制度的建立、分级诊疗制度建设（其中明确提出推进家庭医生签约服务）、发展规范社会办医等方面。

值得注意的是，有关“三医”联动和分级诊疗制度建设的要求，正是2016年《政府工作报告》中重点提及的要求和内容：今年要协调推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。在70％左右的地市开展分级诊疗试点。

所谓“三医”联动，就是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。

在向来主张推进医疗、医保、医药联动改革的魏际刚看来，在医改大格局中看待细节问题，必须兼顾相关部门的协调和联动，不应只局限于政策执行环节，而在政策制定初衷上更要打破部门利益，形成共识，确保以人民利益为准则，以民众生命健康为出发点和落脚点行事。

魏际刚认为，公立医院改革必须明确竞争性业务和公益性业务边界，同时抑制医生不合理用药，保障患者用药安全，继而降低卫生总费用中的药品支出比重。“破除当前公立医院的逐利机制，必须从围绕破除以药养医和体现医务人员劳务价值的补偿机制展开，其最终落脚点，就是要为广大民众提供质优价廉的药品和诊疗服务。”

而对于分级诊疗，北京大学医学部公共卫生学院教授陈育德在接受本报记者采访时强调，中央决策提出分级诊疗，包括推动和鼓励家庭医生的发展，就是意在将急病、慢病分开，鼓励一般常见病在基层解决。但做好分级诊疗，还需要医院、医保支付方以及患者自身的多方合作和共识。陈育德认为，分级诊疗可以有效改变当前鼓励病人“用脚投票”去选择医院和医生的倾向，从而切实改善大医院人满为患，基层医院门可罗雀的现状。

此外，社会办医与公立医疗机构的比翼齐飞显然是现阶段均衡我国医疗资源分布的重要途径之一。魏际刚认为，社会办医疗机构和公立医疗机构形成共同提供优质医疗服务的繁荣发展格局，需要有两大前提作保障：一是政府确保监管完善、有效；二是民营资本大量进入，与公立医院形成有效的市场竞争格局。只有这样才能真正形成可规范、受监管的医疗卫生服务市场。

缓解看病贵围绕“钱”做文章

对于看病贵，顾名思义，即民众负担医疗费用的成本高企，其集中体现在医药费用的不断增长上，而背后，则直指包括长期存在的以药补医以及医疗从业者难以获得应有报酬等顽疾之上。为此，在经过对此前地方实行探索破除以药补医模式、提高诊疗费用等一系经验的基础上，《意见》提出了包括发挥医保作用和调整医疗人员薪酬的要求。根据《意见》，要发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约。建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性。

不难发现，缓解看病贵，《意见》显然要围绕“钱”做好文章。根据《意见》，在医保方面，将理顺管理体制，统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。此外还包括全面推进支付方式改革、创新基本医保经办服务模式等内容。

而在薪酬制度方面，《意见》指出要推进薪酬制度改革。地方可结合实际，按有关规定合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的公立医疗机构，在核定绩效工资总量时予以倾斜。加强对医务人员的长期激励，建立以公益性为导向的绩效考核机制，薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长，等等。

值得注意的是，当前个人卫生支出占卫生总费用比重下降到30％以下，正是院方摆脱以药养医模式，通过取消药品加成，建立科学补偿机制的直接作用，但一直以来，备受关注的医保基金压力问题仍然存在。

根据此前部分试点城市的医药分开改革实践，将“医保支付”作为补偿医院收入和提升“医务人员劳务价值”的主要来源成为普遍路径，而对于“医保基金不足以补偿”的情况则普遍将财政作为兜底方案。在魏际刚看来，医保基金的统筹使用是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。高效、科学地统筹医保基金，不仅考验着决策者的智慧，更事关全体民众和医药卫生事业改革大计。他认为，不能孤立地看待提高医保基金使用效率的问题，还应强调医改多方任务的齐头并进，即必须统筹推进包括医保支付、异地结算、医药分开、监管体制等在内的一系列综合改革。

此外，有关医疗从业人员薪酬问题，正体现出我国医疗卫生事业发展重硬件设施建设、轻软件内涵发展的长期状况，一方面导致优秀医疗人才队伍建设逐渐脱节，另一方面也导致大量医学院学生弃医现象的长期存在。对此，陈育德对本报记者强调，很多医学毕业生放弃从医，主要是因为医生这个职业投入大、风险高、报酬低。更为严重的是，医生薪酬过低导致医疗人才流失的同时，也助长了医生开大处方拿高回扣事件的多发。

陈育德认为，如果能充分调动医生按照规范执业的积极性，势必能有效避免医生牟利事件的频发。“但这需要发挥医改的主力军作用。”陈育德强调，规范医师执业应与整体医疗卫生体制改革相配合，完善相关制度建设。