中心常务副主任吕国营教授：推动长期护理保险轻装上阵

——访中南财经政法大学医疗保险研究所所长吕国营

记者 李方

非健康老人的失能失智是老龄化最严重的问题

记者：十八届五中全会明确提出， 在“十三五”期间探索建立长期护理保险。请您解读一下建立长期护理保险的意义。

吕国营：建立长期护理保险点到了老龄化问题的痛点。 老龄化最严重的问题不是健康老人的问题， 健康老人不是社会的包袱而是财富，他们还在被年轻人 “啃”。老龄化最严重的问题是非健康老人的失能失智问题。我国失能失智老人超过4000万人，并且还在快速增加。 老年人一旦失能失智， 就需要长期护理， 直到离开这个世界， 这给家庭带来相当大的经济负担。 建立长期护理保险就是为了应对老龄化这一严重的问题。

坚持窄口径起步， 轻装上阵

记者：建立长期护理保险应该遵循哪些原则？

吕国营：

第一，坚持社会保险原则。 我们要建立的是保险制度而非福利制度， 也非社会救助制度。

第二，坚持窄口径起步原则。 只针对老年人的失能失智问题， 而不是其他人群的问题， 也不是老年人的其他问题。 不能随意放大一项制度的功能。

第三， 坚持系统性原则。 要在医疗保险、 养老保险、 工伤保险和长期护理保险之间形成清晰的分工协作关系。

记者：为什么要坚持社会保险原则？

吕国营：最重要的原因是路径依赖， 要与相关制度兼容。 我国的社会保险体系已经形成， 社会保险已经成为我国社会保障的主体， 并且是必须坚持的发展方向， 我们不能搞福利国家。 新建的长期护理保险要与已有的医疗保险和养老保险等制度协调。

其他国家的实践也证明， 选择商业保险模式， 长期护理保险的参保率一直很低， 始终是小众参保而不是大众参保， 不能解决大众问题。 只有实行社会保险， 才能扩大覆盖面，实现广覆盖。

记者：有一种观点认为， 长期护理保险应该覆盖老年人之外的群体，对此您怎么看？

吕国营：这涉及到前面谈的窄口径起步原则。 我们建立长期护理保险的背景是老龄化， 要解决的问题是老龄化带来的问题， 这是我们的出发点， 不能忘记这个出发点， 否则就会迷失方向。 因此， 和老龄化无关的伤残等长期护理问题， 不能纳入长期护理保险范围。

尤其在起步阶段， 只有轻装上阵、 简洁明快， 才能启动得了。 口径应该越窄越好，只针对老年人的失能失智， 甚至只针对老年人的重度失能失智。 要重点保障重度失能失智问题， 这有点类似医疗保险中保大病与保小病的关系。要避免撒胡椒面。

任何一种制度都不能包打天下。 残疾人的长期护理和工伤人员的长期护理肯定应该解决，但那是其他制度解决的问题

长期护理保险与养老、 医疗保险要“亲兄弟明算账”

记者：根据系统性原则， 请您具体解释一下长期护理保险和医疗保险的关系。

吕国营：先看看疾病与老年人失能失智的关系。人们可能会说，失能失智也是疾病，然而， 老年人的失能失智不是医疗技术能够有效解决的， 是衰老的一种表现， 过程不可逆，医疗技术无能为力。

由此认清医疗和长期护理的差别。 医疗所对应的疾病是可逆的， 现有医疗技术能够产生显著效果； 老年人的失能失智几乎是不可逆的。 是否可逆是理解问题的关键， 决定了相应的保险项目的性质。 医疗保险属于短期项目， 长期护理保险属于长期项目， 二者在缴费时间的连续性、 基金结余的要求等方面有很大差异。

如果有一天医疗技术可以快速治愈老年失智， 则老年失智问题就应该由医疗保险来解决，而非由长期护理保险来解决。

照护失能失智老人， 既涉及医疗问题，又涉及长期护理问题， 前者应该纳入医疗保险，后者则应纳入长期护理保险。

记者：长期护理保险与养老保险有何关系？ 有一种观点认为， 养老保险面对的是确定性事件， 因为人人都会老。 您如何看待这种观点？

吕国营：先谈谈后一个问题。必须明确，不确定性是保险的逻辑起点， 没有不确定性就谈不上风险， 也就无所谓保险。 只要是保险， 不论是商业保险还是社会保险， 都是基于应对某种不确定性而建立的。

人人都会老， 这是客观规律， 但是人的寿命有长有短， 退休之后的余命有长有短，这是不确定的。 因此， 个人难以通过准确的储蓄计划来应对。 养老保险就是为了应对寿命的不确定性，保障退休之后的正常生活。

我们知道， 医疗保险是为了应对疾病发生的不确定性和医疗费用的不确定性。 长期护理保险要应对哪些不确定性呢？ 失能失智何时发生不确定， 持续时间不确定， 严重程度不确定，长期护理费用也不确定。

对老年人而言， 养老保险保障其退休后的正常生活， 医疗保险保障其就医需求， 长期护理保险保障其失能失智所需的长期护理。就项目性质而言， 长期护理保险和养老保险都属于长期项目。 项目之间的协作一定要以分工为基础， 在 “亲兄弟明算账， 桥归桥路归路”的前提下协作。

建立长期护理保险， 政府要着手做好三件事

记者：在长期护理保险推进过程中， 政府、企业和家庭应当分别承担哪些责任？

吕国营：既然是社会保险， 政府就要发挥应有的作用。 政府应该是制度的发起者、供给者。 企业是社会保障的载体， 但是在“适时适当降低社会保险费率”的背景下，不能增加企业负担。

家庭是极其重要的主体。 就医行为往往不是患者的行为而是家庭的行为， 对养老机构的选择往往不是老人做主而是子女做主。在长期护理问题上， 家庭的责任更加重要，一是缴保费的责任， 二是分担长期护理费用的责任，三是家庭成员参与长期护理的责任。子女在取得财产继承权的同时， 不能忘记应该承担的责任。 由于信息不对称问题更加突出， 长期护理中的道德风险比医疗领域更严重，家庭成员的参与必不可少。

政府应该着手做好三件事， 一是调整社会保险结构， 在不增加企业参加社会保险负担的前提下，为长期护理保险腾出筹资空间；二是研究实施 “保障职工、 连带家属” 的做法；三是改革个人所得税制，融入家庭因素。

以医疗保险为依托成长起来后， 必须及时 “断奶”

记者：要实施长期护理保险， 还需哪些配套措施？注意哪些问题？

吕国营：建立长期护理保险是一项系统工程， 最少涉及到三方主体和两个市场。 三方主体分别是参保者、 保险机构和长期护理供给者， 参保者和保险机构相互作用形成保险市场， 保险机构和长期护理供给者相互作用形成服务市场。

现在一个重要的配套措施就是培育长期护理供给者。 要运用市场手段来培育， 尽量少用行政手段。 市场演化的过程自然会解决鸡生蛋和蛋生鸡问题。 有人拿医疗保险来比较， 认为建立长期护理保险缺乏长期护理供给者， 是一大劣势。 我不这样看。 一张白纸容易画最新最美的图画。 我们建立长期护理保险， 恰恰避开了诸如公立医院改革之类的难题。

地方在试点， 既要注意因地制宜， 探索适合的模式， 又要注意坚持原则性的东西。青岛做了有益的尝试，从医疗保险分出一支，但是应该注意，到一定时期必须 “断奶”，医疗问题归医保， 长期护理问题归长期护理保险， “亲兄弟明算账”，不能搅在一起。