仙桃：养老与医疗相结合的需求与困扰

“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”，这就是养老服务的现实困境。所谓"医养结合"是对传统养老服务概念的延伸和拓展，是在人口老龄化和老龄疾病加剧的新时期，重新审视和思考养老服务内容之间的关系，并进行适时调整的需要。该概念不仅考虑传统上老年人的基本生活需求的保障和生理上的照料，而且对老年人的医疗和养老给予了极高的重视，这是进入老龄化社会发展到一定阶段后，自然融合的客观需要，也是当前人类不断追求生活品质、提高生命质量的客观需求。作为医疗保健服务和养老照料服务相结合的新型养老模式，医养结合能够有效整合现有医疗和养老资源，为老年人提供健康教育、生活照护、医疗保健康复、体育锻炼、文化娱乐等服务，涵盖生活保障、精神心理、价值实现，体现老有所养、老有所医、老有所乐。更为重要的是在老年人日常生活、医疗需求、慢病管理、康复锻炼、健康体检及临终关怀服务中实现一站式服务。

4000万老人的医疗需求，正逼着养老服务行业做出根本性改革，整合医疗卫生与养老服务的“医养结合”概念，被政府主要文件频频提及——

2013年9月和11月，国务院相继出台35号和40号文件，鼓励医疗机构和养老机构合作，加快发展健康养老服务。

2015年11月，国家卫计委、民政部等九部委联合发文，给出了“医养结合”的时间表——到2020年，所有养老机构能以不同形式为住养老人提供医疗卫生服务。

然而，“看上去很美”的“医养结合”，由于我国人口基数大，老龄化程度高，老年人数量庞大，单方面强调，由某一主体来实现我国老年人的养老，是非常不现实的，老龄问题是整个社会需要面对的问题，需要将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，发挥各方的积极性，整合各方资源，各司其职，建立以政府为主导，多方参与的医养结合体系。

福利院对医疗服务与付费矛盾的担忧。医养结合服务的内容应以基本养老服务为基础，以医疗服务为重点，在做好老年人生活照护服务、精神慰藉服务的基础上，着重提高医疗诊治服务、大病康复服务、临终关怀服务的质量。作为一种具备医疗的特殊服务机构，医养结合服务机构的医疗资质水平，应该达到一定的规模程度，不仅仅是提供药品、注射服务等最为基本的医疗服务，而应该是解决慢性病老人、大病康复老人、绝症晚期老人的医疗需求，真正发挥出医养结合的服务功能。例一，仙桃市社会福利院诊所（外包制）与院方签订了医疗合同，负责老人常见病（感冒、疼痛等）治疗，初时确实方便了院内老人就医，可时间长了，老人们对其医术和药品价格均产生了不满，现在基本无人到院办民营的诊所就医；例二，福利院代养的王爱喜奶奶，今年92岁了，有子女5人，3年前就依靠轮椅行走，经院医生评估为“特护”等级，其子女和老人均以“没钱、等一等、特护组环境不好”等借口，赖在自理组拒绝护理升级，福利院作为政府的养老服务窗口，不可能不管老人，却又无法执行升级护理的标准，其根本原因便是服务升级与付费的矛盾。因此，除医养结合服务机构的医疗水平应该达到一定的级别，应具有健全的科室和全面的诊疗项目外，从软件方面要具备足够数量的有资质的、受过专业训练的医师和护士；从硬件方面要有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械；从合同方面要有对代养老人家属的行为有一定的制约性。

福利院对代养老人与家属之间医疗与否“救治矛盾”的担忧。通过走访近200位代养老人，现今大多养老机构为规避责任，在代养老人发病时，均拨打120；在老人摔倒时，不敢翻动老人身体；在老人感冒发烧时，最多由护理员陪同外出到门诊输液。比如仙桃市社会福利院陈建高老人，双目失明，日常生活不能自理，平时对工作人员恶语相向，其女儿都是能不管就不管的想法。2015年11月25日，他突发心血管疾病，在联系家属未果的情况下，本着“以人为本”的原则，福利院工作人员将老人送至人民医院抢救，其女儿均未到场，抢救费用都是福利院垫付。老人经治疗后回院对福利院工作人员满是感谢，而其女儿则说“哪个要你们救的，都这么大年纪了，死了多好，还送到人民医院抢救，这多钱不是你们出不心疼吧，这搞的我像还房贷的，月月交钱。”“治不治，去哪治”，老人生存的本能和其家属放弃医治的想法构成了“医疗救治”矛盾，类似问题，普遍存在。

福利院对内设医疗机构医疗责任的担忧。上海市闵行区社会福利院是上海首个拥有内设医疗机构的养老机构，早在1995年福利院的6位老人接连突发疾病，被转往医院紧急抢救，却个个有去无回，这让过去从事重症抢救工作的院长陈方深受刺激，“如果在福利院抢救，至少有50%的成功率。”在陈院长的不断努力下，基本医疗设备配齐了，抢救室也建起来了。不过，工作人员的抱怨也随之而来，“原本一个120电话拨出去，我们就没事了。揽下抢救的话，万一发生意外，家属老找麻烦怎么办？责任谁来承担？”医患关系长期紧张、风险保障系统尚未建立，员工的质疑不难理解。

福利院对挂靠医疗机构服务主体的担忧。广州某福利院2014年6月与三甲医院签署医疗服务协议，医院为福利院的内设医疗机构进行诊疗和专业化管理指导，为住养老人提供转诊绿色通道，优先安排专家门诊，并提供专业护理、居家技能和急救技能培训。但实际情况是三甲医院医疗任务繁重，协议至今尚未通行，养老院眼中的大事，是否会成为医院方面的“政治任务”？

福利院对“招人难”和“留人难”的担忧。2009年，27岁的关爱枫应聘仙桃市社会福利院从事养老工作时，旁人不解和鄙夷的目光，“年纪轻轻，怎么去干这种工作？”老人刻薄的言语，“我花钱了的，要你干嘛，你就得干，手脚慢，太笨了，要是聪明还来照护老人啊！”低廉的薪酬、有限的职业发展空间，让正在从事着养老机构医护人员的自己都觉得“茫然”。“招人难”几乎成为福利院的常态，编外的养老护理员、医护人员在福利院里积累经验，有感情了留下自然最好，如果翅膀硬了想跳槽，公办院没有任何办法。

福利院对医保能否为“医养结合”买单的担忧。在很大程度上医保能否买单影响这一服务的可行性。2015年11月，国家卫计委、民政部等九部门联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，该意见指出，要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。“路径比较清楚，关键是如何落实。”现有文件对支付相关部门的职能、权责并未作出明确规定，“医养结合”的具体服务机制不明确，或将影响政策的可行性和操作性。

2015年12月至2016年4月，通过近5个月调研，就如何做好本年度市民政局“十件实事”之一的“医养结合”工作，浅谈几点想法。

一是依托医疗机构，探索“民办院管”合作模式。现有医疗机构在医保支付、人员管理、业务管理等方面均有较为成熟的管理办法，相互合作较“无头的苍蝇”要有把握的多，拟定牵手优抚医院共同探索医养结合为老服务新模式。

二是依托专业院校，开展“护理员、医护员”定向委培模式。择业除了是谋生的手段外更是一种热爱，与专业的职业技能学校洽谈定向委培的意向，着重培养护理、医护第二梯队人员，从择业初期培养专业养老服务人才。

三是依托政策导向，促进全市“医养结合”工作。作为全市为数不多的大型公办养老机构，率先垂范也是一种责任，总结“医养结合”工作中的先进经验，为全市的“医养结合”工作推广打下良好的基础，在较为成熟的前提下，可就其它镇办院的人员培训、授课指导、专业管理等方面起到“传、帮、带”的作用。（仙桃市民政局  赵映明  任贵珍）