中心常务副主任吕国营出席“全民医保促进健康中国建设研讨会”并做专题点评

原标题：全民医保促进健康中国建设研讨会综述

医保强音——全民医保促进健康中国建设研讨会综述

全国卫生和健康大会召开不久，中国医保人纷纷做出积极响应。2016年10月22日，人社部社会保障研究所在杭州召开“全民医保促进健康中国建设研讨会”，贯彻落实会议精神，研讨交流推进思路。

主持会议的人社部社会保障研究所所长金维刚简要介绍了此次研讨会召开的背景与主题。他说，8月19至20日，全国卫生和健康大会在北京举行，习近平总书记出席会议并发表重要讲话，强调没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在战略发展的地位。习近平在讲话中明确，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等五项制度建设上取得突破。

金维刚介绍说，为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，9月29日，人社部召开贯彻落实中央精神视频大会，游均副部长做了重要讲话，部分地方做了专题发言；9月27日，人社部下发关于深入贯彻会议精神的通知，对全国人社系统贯彻落实大会精神做了全面部署。

金维刚说，经人社部部领导批准，并与部医保司、社保中心协商，人社部社会保障所召开这次以“完善全民医保，促进健康中国建设”为主题的研讨会。会议的主要内容是：进一步深入学习全国卫生与健康大会精神，探讨如何完善全民医保促进健康中国建设；对医保支付制度改革和公立医院改革进行专题研讨。

社会保障研究所举办这样一个研讨会，探讨全民医保与“健康中国”之间的关系，研究全民医保如何适应“健康中国”建设形势发展的需要，更好地贯彻落实全国卫生和健康大会精神，通过深化医保改革和“三医联动”促进“健康中国”建设，立意高远，立论宏阔。原劳动保障部副部长、中国医疗保险研究会会长王东进对社保所以研讨会的形式贯彻落实全国卫生和健康大会精神给予了充分肯定和高度评价。他认为，通过大家深入研讨，各抒己见，凝聚共识，集思广益，对深刻领悟“健康中国”的精神内涵和战略意义，对参悟全民医保与“健康中国”内在的逻辑关系，对健全完善全民医保以适应“健康中国”的战略需要，为保障全民健康、决胜全面小康做出新的贡献，一定会产生积极的影响和助益。

新的内涵 新的使命

王东进会长在《健康中国赋予全民医保新的内涵新的使命》的讲话中，对“健康中国”的精神内涵和战略意义做了详细阐述。他说，健康是一个人的立身之本，健康是一个国家的立国之基；健康是促进人的全面发展的必然要求，健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，健康也是广大人民群众最基本的权益和共同的追求。

王东进会长强调，把“健康中国”确定为国家战略，是以习近平同志为总书记的党中央在新时期做出的新的战略部署。这一国家战略的提出，既凝聚了我们党对人民健康在治国理政、长治久安、民族兴旺、国家强盛中的极端重要性的最新认识，又宣示了我们党坚持以人为本、执政为民、一切以人民的最大愿望、根本利益为依归的最高宗旨和执政理念。这是“健康中国”战略最核心、最本质的精神内涵。

在阐述“健康中国”赋予全面医保新的内涵新的使命这一命题时，王东进会长提出六点主张：

——不仅要从社会保险一般规律、原则和架构的角度认识全民医保，而且要从“健康中国”战略的高度和全面建设小康社会全局的角度审视和定位全民医保。

——不仅要保障好人民群众的基本医疗需求，而且要树立全方位全周期保障人民健康的新理念，把保障人民群众的基本医疗需求与疾病防控、健康管理和良好生活方式的促进有机结合起来，最大限度地降低人民群众患病的风险和概率。

——不仅要从“保基本”、确保基金平衡和制度可持续发展的角度制定政策措施，而且要用一切以人民健康为中心的价值取向统领全民医保各项工作，把人民健康融入全民医保完善体制机制的所有政策之中。

——不仅要从健全完善社会保障体系的角度推进全民医保制度，而且要以“大健康”的观念为指导，积极推进“三医联动”，将健全完善全民医保制度与健全基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度等制度建设协同推进，配套实施，形成完整良善的制度体系和政策合力。

——不仅要从医保运行监管上防范道德风险，而且要密切关注工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱、生态环境、生活方式变化等多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，对全民医保制度稳健运行和可持续发展可能造成的道德风险、制度风险和社会风险。

——不仅要坚持弘扬埋头苦干、无私奉献的医保精神，而且要高扬“健康中国”关于共建共享健康福祉和全民医保关于“人人参与、人人尽力、共享改革发展成果”的思想旗帜，切实做好群众动员和舆论导向。

王东进会长提出，全民医保要坚持守正与创新相结合，为推进“健康中国”、保障全民健康、决胜全面小康做出新的贡献。他用11个“坚持”对此做了论述：

——坚持在统一管理体制的基础上统一城乡居民基本医疗保险制度。

——坚持按社会保险的制度规则和法律规范，规治全民医保制度，特别是整合后的城乡居民基本医疗保险制度。

——坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针。

——坚持全面系统地推进医保支付制度（包括支付原则、支付标准、支付方式、支付办法）改革。——坚持“三医联动”的改革方略，积极参与医疗服务供给侧改革。

——坚持借鉴与创新“健康守门人”制度。

——坚持健全完善重特大疾病保障和救助制度，助力扶贫脱贫奔小康。

——坚持在实施分级诊疗制度、健全首诊制、转诊制的基础上，有重点、分层次地妥善解决部分群众“异地就医”需求。

——坚持在完善个人账户的同时，审慎实施有条件、有控制的门诊统筹。

——坚持从完善社会保障制度体系的长远角度和全方位全周期保障人民健康的战略高度，积极探索建立长期照护保险制度。

——坚持走法治医保之路。

研讨会上，人社部医疗保险司司长陈金甫谈了《关于健康中国与全民医保若干问题的思考》。他说，在全面建设小康社会中，“健康中国”是中国共产党和中国政府对人民做出的庄严承诺。这一理念的提出，切合时代发展脉搏，是高屋建瓴、凝聚人心的战略安排。他预言，随着健康中国建设的推进，健康追求将成为人们的普遍追求。

在当今中国，健康是一个突出的社会问题。陈金甫说，医改以来，看病的人越来越多，出现了众口难调的复杂局面，改革成效没有得到社会的普遍认同，医疗部门、医保部门承担了过多压力。他举例说，自古以来，中国的医患关系从来没有像现在这样突出，有些地方甚至把警察请进了医院。这种情况，世界少有。

为什么会出现这种情况，陈金甫做了分析。很多情况下，是前端的社会环境和社会产生疾病的根源，把压力传导给了卫生系统和医保系统，继而把负担增加到了人们头上，也把政府一些矛盾聚焦到了医改这样一个环境之中。从这个角度出发，中央把健康问题作为一个社会问题进行分析，从而做出了人民健康优先发展的战略安排，提出了“大卫生”、“大健康”的理念，提出不仅要依靠医疗的“小处方”，更要依靠社会联动的“大处方”解决人民健康问题的战略部署，提出人民自己要把健康作为第一责任人的责任体系安排。在此基础上，提出了新时期卫生与健康事业发展的基本工作方针。

陈金甫回述到，改革开放伊始，中国面临着计划经济向市场经济转型。当时，最需要解决的问题是“钱从哪里来、人往哪里去”。如何解决几千万的下岗职工安置？如何解决众多国有企业改制？中央最终采取了资本多元化的举措，通过引入外资、财政改革、实行股份制等手段，解决了钱从哪来的问题，用别人的钱来发展自己。陈金甫认为，较之更难的是建立起了社会保障体系。没有社会保障作保障，中国的经济转型是根本不可能实现的。为此，一代人做出了巨大牺牲。

陈金甫感叹到，如今的社会保障制度恰恰是中国抵御国际金融危机和经济下行压力的重要制度保障。

“健康中国”提出了“全方位、全周期”的理念。陈金甫解读道：社会中的人处在一个环境之中，解决人的健康问题要从解决环境问题入手；全周期就是要关注人从小到老的健康状况，包括疾病谱的变化，这是一个过程的管理。他强调，健康教育、健康管理虽然不能解决疾病治疗问题，但比疾病治疗更重要。

陈金甫提醒大家，现在有一种不良现象，把健康中国建设曲解为一个“产业发展的机遇”，误解为对国家政策的绑架，把对“健康中国”的理解聚焦在某一个环节、引入到某一个不正常的理解上，错误地认为医保要从“疾病保障”转向“健康保障”。他指出，某些人的概念不能取代中国的现实，更不可能影响到国家战略的实施。

谈到全民医保在健康中国建设中的地位和作用，陈金甫用三句话做了概括：

——没有全民医保就没有“健康中国”的底气；

——医保是基本卫生制度的重要支撑。

——医疗保险与医疗服务是一种相互间的功能作用关系。

陈金甫说，医保在全民健康中起着三大作用：一是对人民负担的减负作用；二是在卫生事业发展中的筹资作用；三是对医改的外部制约作用。

全民医保是奠定“健康中国”的基本支撑制度。陈金甫解释说，这种支撑制度体现在三个方面：

——中国的基本医疗保险实现了全民覆盖；

——中国医保覆盖范围的医疗服务水平不低于世界中等发达国家的水平；

——中国医保的保障水平与世界中等发达国家水平持平，甚至略高一些。

可以自豪地说，我们用一点几的GDP解决了中国两万亿的医疗负担。仅从这一点看，中国医保人足以感到自豪。陈金甫说，从社会反应来看，尽管人们对基本医疗保险制度有不同理解与认知，但现在没有人会说不参加医保，没有人否定医保制度。这就是社会评价。

人社部社保中心主任唐霁松以《深化全民医保中抓实推进经办管理工作》为题作了发言。他指出，在全民医保促进健康中国建设中，医疗保险经办管理面临严峻的挑战。挑战主要来自三个方面：

——医疗需求旺盛，医疗费用快速上涨；

——医疗保险基金增速下降；

——经办能力、服务水平、监管措施有待提高。

唐霁松通过一张图表做了说明。全国职工医保统筹基金收入增长率，从医改前的32%下降到2015年的16%，下降了16个百分点。他提出，医保经办管理要在四个方面发挥重要推进作用：付费方式改革的推进；协议管理的推进；智能监控的推进和医保医生管理的推进。唐霁松主任用“医疗保险经办管理任重道远”梳理出四条医保经办管理的工作思路：

——加快推进城乡基本医保整合经办管理工作；

——加快推进医保全国联网和异地就医结算工作；

——进一步加强医疗服务管理工作；

——全面提升医保经办管理服务的质量和效率。

人社部社保所副所长、中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军发言的题目是《从中国的健康问题看健康中国战略》。

熊先军首先分析了中国的健康问题。他谈到，基于落后生产方式的快速经济增长，其副作用危及到所有国人赖以健康生存的基础，包括大范围频发的空气污染，大范围持续性的水污染和大范围持久的土地污染。与此同时，吸烟、饮酒与营养失衡使人民快速富裕下的新旧不良生活方式普遍并存。他举例说，2001至2010年，北京市肺癌发病率增长了56%；全国14万公里河流的40%的河水受到了严重污染，我国耕地土壤点位污染物超标率为19.4%。在不良生活方式方面，每年我国约有140万人死于吸烟相关疾病，中国酒民超过5亿人，每年有11.4万人死于酒精中毒；据2015年的统计，中国的男性肥胖人数为4320万人，女性肥胖人数为4640万人，高居全球第一，预计2025年我国超重青少年儿童会达到4850万人。城市5岁以下儿童的生长迟缓率为3.4%，贫困县高达20.3%，处于中等严重程度。

基于上述分析，熊先军提出了自己的思考：

——健康中国之所以成为党和国家的优先发展战略，在于实现目标的重要性，也在于中国健康问题的严峻性和解决这些问题的复杂性；

——经过几十年的努力，我们的健康指标有显著改善，但与发达国家存在差距，广泛和长期存在的健康危害因素，也使这些指标在未来出现恶化的可能；

——与生物——社会——心理医学模式相适应的国家健康治理体系并没有形成。

熊先军认为，中国的健康问题，有人类社会的共性问题，但其严重性和复杂性却是中国的特殊问题，并具有中国政治、经济、社会制度和文化等方面的深层次原因。

与会专家学者从研究角度对全民医保如何促进健康中国建设发表了自己的见解。清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥教授主张夯实医疗保障，促进大健康；中国人民大学公共管理学院医改研究中心主任王虎峰教授建议发挥全民医保在健康中国中的作用。

杨燕绥教授基于平衡医疗保险基金三角定理，建议坚持以收定支，收支平衡，略有结余的财务原则，做好医保基金的征收、管理与支出。谈及如何夯实基金收入，杨燕绥认为在费率不变的前提下，可通过在费基、退休人员缴费、改善个人账户等方面的政策调整来增加收入。在配置基金资源方面，杨燕绥认为应明确分级诊疗和分级付费，沿着住院——门诊——社区——家庭医生这一改革路径推进。

杨燕绥教授同时谈到了医疗服务综合治理目标和指标，她提出：

在宏观层面——医疗费用增长应当与经济发展水平相适应；

在中观层面——坚持以收定支，科学支付；充分尊重诊断分型，指定预付值；

在微观层面——医疗机构应根据CMI值培育服务能力，根据病种PPS进行预算，通过VBR获取奖励。

王虎峰教授从大医保视角上分析了如何看待医疗资源配置问题，认为应该发挥各项医疗保险之间的带动、联动、互动作用；发挥全民医保对供需双方的引导作用；发挥全民医保推动医疗供需结构调整的作用；发挥全民医保付费的调节引导作用。

王虎峰教授认为，大医保要强化有关业务部门的联动，以部门为界限、分散决策的做法已经远远不能适应现实需要，必须在各关联业务部门之间建立一种有效的协调机制，在更大范围内整合并兼顾各方权责利的统一，确保大医保的规模效用的体现。

全民医保如何促进健康中国建设，一些地方已经开始行动。

浙江围绕“健康中国2030”和“健康浙江2030”的愿景，以医保促健康为主线，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，突出基层，倡导预防，强化衔接，不断健全以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险积极参与的多层次医疗保障体系。

浙江省人社厅副厅长蔡国春介绍了全民医保促进健康浙江建设的基本思路：

——抓好全民医保制度建设；

——加大重大疾病保障力度；

——提升医保经办管理能力；

——强化健康体检功能衔接；

——积极探索长期护理保险。

湖北省人社厅总会计师高忻的发言围绕一个“大”字展开。他提出，构建“大医保“格局”，助推“大健康”战略实施，其中包括：建立“大规则”；增进“大包容”；适应“大变革；强化“大治理”；实施“大监管”。

高忻说，“大健康”是关系社会发展、民族振兴的国家战略，而非某项改革的衍生品和替代者。

如何建立“大规则”？高忻认为，应当以“大健康”理念为指引，重新定义和定位医保规则体系，遵循医保制度的功能定位、内在规律及发展趋势，建立符合人民群众需求和医保制度发展需要的规则体系，兼顾当前和长远，兼具刚性和弹性，发挥先导优势，强化主动作为，将医保相关政策、制度、措施的制定和调整引入规范范畴，在规则框架内引导“健康中国”相关政策的出台和实施。

青岛市社保局局长耿成亮在会上介绍了《青岛市医保促进全民健康几点思考与探索》：

首先，将原住院统筹金按一定比例划入社区门诊，将常见病多发病的就医流向往基层社区引导；

其次，成立门诊慢性病管理处，专门负责门诊大病和慢性病管理工作；

第三，合并成立社区护理保险管理处，实施长期护理保险，把院后的慢病康复管起来。

从医疗保险的实践看，医疗需求无限性与医保基金有限性之间的矛盾，必然要求改变当前以政府主导为主的单一保障模式，改变当前社保与商保各自为战的割裂状况，正确处理好“一只手”与“两只手”的关系。
耿成亮介绍说，近年来，青岛市在医疗保险制度改革中一方面加快推进多层次保障体系的建立与完善，一方面积极尝试推行社商合作模式，引入社会力量参与多层次医疗保障的经办服务，使制度建设和经办服务呈现出明显活力。

改革生发活力，活力产生实效。目前，青岛市“基本+补充”的多层次医疗保障体系已初步形成，“公益”+“效益”、“服务+监管”双提升的社商合作正在青岛市稳步推进。

全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。耿成亮感慨到：青岛市这些年的探索与实践充分证明，医疗保险保障和促进生命全周期、全过程的人民健康，是题中应有之义，医保人责无旁贷。他认为，医保人要想在关键环节和关键领域有所突破，解放思想是关键，转变作风是根本，改革创新是出路。唯有如此，才能出实招、求实效，为全面推进健康中国做出新的更大的贡献。

支付制度改革  艰难前行

医保支付制度改革面临众多挑战。复旦大学公共卫生学院院长陈文教授对目前医保支付制度存在的问题做了梳理：

——基于历史数据制定支付标准，造成机构间支付不均衡；

——以对单个机构控制为主，缺乏对基层服务及服务整合的引导；

——以控制次均费用为基础，缺乏对服务量的有效调控；

——以费用控制为主导，对供方行为和服务结果缺少关注；

——缺乏基金支出预算与医疗机构结算之间的关联。

在重要的评价指标方面，陈文认为，不应只关注次均费用，而更应关注人均门诊住院服务量，关注医疗服务质量与效率；不应只关注费用增长率，不应只关注药占比，而更应关注参保者人均费用及其增长率，关注对弱势人群的保障；不应只关注报销/自负比例，而更应关注所有医疗费用中患者自负率及其差异，关注药品费用占医疗费用的比例。

陈文教授的结论是：支付方式（付费方式）是医疗保险作为服务购买者的主要手段与工具；支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于引入激励机制和合理预期，作用于长期费用控制。他强调，不存在唯一最优的支付方式，而应寻求适宜的支付方式组合，支付方式的评价更需看重服务结果和费用负担。

人社部社保所医疗保险研究室主任王宗凡在《医保付费总额控制的实践与思考》中，谈了进一步推进支付方式改革的基本思路：

——实施总额控制的险种范围由城镇职工基本医疗保险逐步扩大到各类基本医疗保险，医疗服务范围由住院逐步扩大到“住院+门诊”，总控范围由医保总费用逐步扩大到医疗总费用，总控方式由粗放型的总额控制

步向精细型的总额预算下的复合式支付（即住院按病种付费为主，门诊实行按人头付费）过度。

——当前，在全面实现总额控制的基础上，大力推进按病种付费，其路径有两条，一条是直分法总控下不断扩大按病种付费的数量，另一条是实行点数法。王宗凡认为，后一种路径能更好地与医疗机构、卫生部门强

的按病种付费对接，把费用控制与体现临床价值结合起来，让供方充分参与。

医疗保险的功能是化解风险与购买服务。王宗凡强调，与现金待遇社保项目不同，医保需要购买服务，如何购买如何支付影响到服务提供和基金支出。从这个角度讲，购买机制的作用越来越重要。他主张医保政策、医疗服务方、医保经办和医药价格都应该积极创造有利于支付方式发挥作用的环境和条件。

尽管医保支付改革是一项复杂的系统工程，但在近些年，一些地方结合本地实际，已经对医保支付制度进行了大胆而谨慎的探索实践，并取得了一定成效。研讨会上，杭州市、东营市和银川市介绍了各自的做法。

2005年，杭州市政府出台实施《杭州市基本医疗保险费用结算管理暂行办法》，推行以总额预算为核心，项目付费、人头付费、病种付费相结合的复合式医保支付制度改革。杭州市医保局局长谢道溥介绍说，杭州市医保付费制度改革引入预决算管理思路，以上年该医疗机构有效服务产生的医疗费为基准，结合医疗服务量可容许的上涨率确定本年医疗费预算基数。年初下达预算指标，年终进行决算。

杭州市总额预算管理有四个特点：以预算管理为核心；以列支费用为抓手；以控制增量为目标；以分类管理为手段。

——在提升服务方面，通过对就诊人头的考核，鼓励医疗机构通过提升服务质量，提高参保人员的认可度，来扩大服务量。

——在降低费用方面，通过次均费用的控制，鼓励医疗机构降低次均费用，减少浪费。

——在避免分解方面，通过人次人头比的控制，避免医疗机构为降低次均费用而分解就诊次数。

杭州市实施付费制度改革六年多来，结合实施医保智能监管等创新举措，取得了“促医院发展、保基金安全、让百姓实惠”的三赢局面。谢道溥说，在不提高筹资标准的情况下，杭州市参保人员待遇保障水平不断提高，基金支出增幅环比呈逐年下降趋势，基金支付能力逐渐提高，且调动了定点医疗机构控制浪费的积极性，有效避免了分解服务、限制服务、转嫁费用、推诿患者等问题发生，维护了参保人员的利益。

医保的支付方式多种多样，有总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费、按服务项目付费等等。山东省东营市采用的支付方式是病种分值结算。东营市人社局副局长兼社保中心主任刘童介绍说，病种分值结算，是指社会保险经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定定点医疗机构参与结算的病种分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。

刘童说，病种分值结算注重五个关键要素：一是基金总额预算；二是编制病种分值表；三是确定级别系数；四是确定分值单价；五是超高超低结算费用方式。

东营市付费方式改革实施一年多来，取得了三项主要成效：

——居民医疗保险基金平稳运营，基金风险得到有效控制；

——激发医疗机构主动控费意识，过度医疗得到较好改善；

——建立了医疗机构谈判机制，医保管理趋于主动宏观。

世界上没有一种完美的医保支付方式。刘童谈到，每一种支付方式都存在一定的弱点，按病种分值结算也不例外。她承认，这种支付方式的关键弱点之一是低标准住院和诊断升级。另外，分值和系数设置的合理性也是医疗机构容易产生异议的问题。为此，刘童介绍了东营市下一步的四点工作打算：完善分值的设置办法；健全系数调整办法；加强医疗服务行为监管；加强医保基金精算管理。

按病种分值结算费用对医院规范医疗提出了更高要求，但是，不干涉医疗行为。银川市人社局副调研员陈君反映了定点医院对这种新的付费方式改革的体会。他说，控制成本是各家医院得到“高含金量分值”的重要支撑和保障。陈君说，医院只有做到不过度医疗、不降低标准医疗、严格控制不合理医疗费用，才能对接好病种分值付费改革。对医院来讲，因病施治最重要。小病大治、过度检查等不但不会给医院带来效益，还会造成医院亏损。如果仅靠“量”放大收入，而未降低成本，则“质”会下降，那么做得越多，亏得越多。相反，因病施治、控制费用、降低成本是定点医院适应按病种分值结算费用的根本保证。为了对接好这种付费改革，定点医院要紧盯月预结算通报的情况，并要针对医院存在的问题立即整改。否则，累计到年底会被扣除较多分数及较多的医保支付资金。

陈君认为，做好病种分值管理需要具备五个重要抓手：

——需要有完善的管理制度作保证；

——需要有周密的软件系统作支撑；

——需要有清晰的预结算方案作基础；

——需要有精细化的管理作护航；

——需要有定点医院不折不扣的贯彻作落实。

医保支付方式改革是一个很大的题目。中国医疗保险研究会副会长、人社部社保中心原巡视员吴光谈到，五位演讲者演讲的内容，从理论到实践对此做了深入分析，涉及范围很广。她从“守正”与“创新”两个方面做了点评。

谈到守正，吴光认为，五位演讲者都力争让医保支付回归本真，也就是都把关注点聚焦在了医保支付的功能上。对此，吴光给予了充分肯定。

这些年来、医保支付、医保付费、医保支付制度频繁出现在改革文件中，似乎它越来越重要、越来越被重视，它似乎像个万金油。吴光谈到，她曾在一个文件里，看到过这样的表述：近年来，公立医院改革不到位，其中一个重要原因，是医保支付制度改革滞后。对此，吴光给予了有力驳斥。她说，陈文在演讲中，把支付制度定位为“医保的工具”；陈文、王宗凡都提到，支付制度是购买服务的工具；陈文还特别强调了支付方式所具有的激励作用和杠杆作用。吴光认为，这就是回归本身，就是清楚地告诉人们，医保支付是什么，它能干什么。

吴光认为，强调医保对医药卫生体制改革乃至“健康中国”的基础性作用，固然是好事。但是，也不能让医保支付承受不堪承受之重。

守正还体现在另一个方面，就是以正视听。吴光说，五位演讲者在演讲中纠正了一些被混淆的视听，她对比分析说：

——混淆视听声音一。近年来，有人认为医保支付制度没有进行改革或改革滞后。吴光说，通过演讲者的发言，我们可以看到，医保支付制度一直在改，只不过对这种改革的宣传不够。吴光感叹道，我们太老实了，只顾埋头苦干了。

——混淆视听声音二。医保的总额控制，影响了医院看病，影响了群众利益。吴光说，王宗凡用一系列数据分析结果已经给予了强有力的说明，总额控制总体是好的，符合制度设计的初衷。吴光深情地说，实际上，如果没有医保基金的可持续，何谈医保对医药卫生体制改革的基础性作用呢！

这两年，对总额控制的反对声日渐衰弱。吴光谈到，杭州谢道溥的演讲让大家看到了杭州医保总额预算设计之精细、考虑之周全、管理之科学，所以杭州才能实现“三赢”。

——混淆视听声音三。医保就是用总额控制这种简单方式取代了付费制度改革。吴光提醒大家，对概念不能混淆，更不要误读。她强调，“总额控制”不是付费方式，是医保基金支出预算范围内的管理手段、管理目标。病种分值付费才是一种付费方式。

谈到创新，吴光说，东营和银川两个地方介绍了各自的做法，虽然两个地方都是学淮安，但是在学的过程中都有自己的创新。吴光认为，东营和银川都是已经实现了城乡统筹的地方，他们所遇到的问题和他们所进行的探索，在全国具有代表性。

吴光谈到，医保支付制度也好，付费方式也好，本身就是医保制度中最鲜活、最具有生命力的内容，其改革自然是一个不断创新的过程。五位演讲者在会上的发言，只是众多地方医保改革实践、众多专家学者研究思考的缩影。

吴光说，听了五位演讲者的发言，她在想，医保支付制度的设计与改革，不一定要学遥远的国外，因为付费方式本来就没有最优，只有合适。适合你这个地方的情况就是最合适的。吴光最后建议大家“还是先关心关心自己眼皮下发生的事情吧！”

公立医院改革 必须去行政化

医改是中国经济社会改革转型的突破口。中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏认为，医疗体制改革和创新，是中国经济社会体制结构性改革的一个机遇。他强调，需要从这个角度审视和重视医改。他同时指出，医改绝不仅仅是医改，而是事业单位体制改革和高素质人力资源管理体制改革的突破口。因此，医疗体制改革和创新，放开医生自由执业，必然是事业单位体制和人事制度改革，也就是高素质人力资源配置机制的改革，这是通过建立社会化网络形成广泛的生产——消费共同体，通过放开现代服务业发展建立创新社会的核心。

在朱恒鹏看来，推进公立医院改革，医保扮演的角色是引领改革的方向。他为此所做的设计是：

——放开县级医院业务、用人、分配自主权，医保支持县级医院发展；

——建立医保签约医师制度，引入医保签约药师制度，推进医生自由执业；

——将民营医疗机构和新兴医疗服务业态纳入医保定点，探索新型支付方式；

——尽快废除公立医疗机构事业编制身份制度，改革其人事薪酬制度；

——引导公立社区医疗机构通过承包、托管等多种形式走向民营化；

——给商业保险留出发展空间，让商保成为社保的拱卫者和合作伙伴。

朱恒鹏提出了自己的预判：2016—2019年，公立医院和社会医疗机构之间的冲突日益剧烈，解决的出路在于政府的认识和思路。

朱恒鹏的结论是，医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。医改的核心不是应该怎么做，而是能够怎么做。他认为，这方面，只能顺势而为。

医改不是改医，是改政府。曾经在地方医改一线坐镇指挥的原北京市医改办主任韩晓芳鲜明地亮出自己的观点。她从北京市医改的实践中，得出了上述启示。她分析说，医改当前面临着两大矛盾：供求关系的矛盾和医患之间的矛盾；同时也面临着两大风险，即，医保基金可持续的风险和医疗人才流失的风险。

韩晓芳认为，在深化医改的过程中，有四个方面的问题必须高度重视并加以全面考虑，一是服务体系的问题，二是补偿机制的问题，三是事业单位人事制度的问题，四是医疗管理体制的问题。
医改的作用应该体现在“保障、引导、支持、制约”这八个字上。韩晓芳说，医改的目标是规范医疗行为、降低就医成本和强化基金监管。

医保已经成为医疗服务市场占绝对地位的购买方。人社部社保所医疗保险研究室副主任董朝晖认为，全民医保为公立医疗机构“去行政化”改革创造了条件。他在《全民医保下公立医疗机构改革探讨》的演讲中，对这种效应做了如下分析：

——“市场失灵”在很大程度上得到矫正，市场机制得以运行；

——可以通过医保总预算的制定，调控社会医疗总需求；

——可以通过基本医保待遇包及支付标准的调整，宏观调控医疗服务资源流向；

——可以通过对弱势人群的参保补助和待遇倾斜，改善基本医疗服务的公平性；

——政府可以用以上宏观调控的工具取代对公立医疗机构的微观干预。

“去行政化”指什么？董朝晖给出了解释：

政事分开、管办分开，落实独立法人地位；政府不直接干预公立医疗机构的决策，可以出资人的身份通过“董事会”或“理事会”参与决策；政府对各种主体举办的医疗机构一视同仁，实行行业监管；政府对公立医疗机构的投入负有责任，但应该是“硬”预算，而不是“软预算”；公立医疗机构经营不善可以被托管、兼并、改制，但政府有责任维持一定水平的社会医疗资源总量。

公立医疗机构“去行政化”势在必行。董朝晖总结道：全民医保为政府提供了宏观调控医疗服务领域的工具，对微观主体的行政干预更加不合时宜；公立医院改革滞后是把“医改”拖入深水区的重要原因，应坚持“落实独立法人地位”的改革方向不动摇；尊重市场机制就是尊重人民群众的主观能动性，政府应支持好、应用好这一机制。

公立医院改革专题讨论最后，城乡社区社会管理湖北省协同创新中心常务副主任、中南财经政法大学医疗保险研究所所长吕国营教授做了点评。

在点评董朝晖的演讲时，吕国营用三句话归纳了董朝晖的主要观点：

——投入再多也没用；

——必须去行政化；

——国外经验表明，必须去行政化，必须引入市场机制。

吕国营说，在论述公立医院改革时，董朝晖强调的是体制机制创新，而不是靠增加投入。吕国营认为，增加投入不是改革。他引述了自己经常表达的一个观点：有钱谁都会办事；真正有本事的人，没钱也办事。他同时谈到了新医改方案中的一些表述：落实公立医院独立法人地位，完善公立医院法人治理结构。吕国营评价道：如果说新医改方案中还有一些亮点的话，这两句话是最大的亮点。可惜的是，这两句话没有被执行。

六年多的医改实践，对公立医院改革有着很深的工作感悟。吕国营这样评价韩晓芳的演讲。他说，医改不是改医，这两个字不能颠倒，医改的实质是改政府，这是一个方向性问题。

韩晓芳的演讲列举了两大矛盾、两大风险、四大问题和五大改革重点，继而强调加强顶层设计，加强部门联动，解决公立医院行政层级和医生单位人的问题。吕国营认为，在这一点上，韩晓芳的观点与董朝晖高度一致。

在点评朱恒鹏演讲的主要观点时，吕国营用了四句话：

——信任是最重要的；

——发展规律不可违；

——发展民营医院很重要；

——公立医院盲目扩张会造成新的“产能过剩”。

吕国营认为，完善的市场经济与不完善的市场经济的根本差别在于是否建立起了信任；推进公立医院改革，违背规律的事情肯定不可持续；正确的价格是市场形成的，民营医院的大量存在，为医生的定价提供了一个参考系数。公立医院“产能过剩”的结果，必然导致再次进行供给侧改革，必然会给医保基金带来重大压力，而政府为了保护公立医院，只有牺牲民营医院。

吕国营教授的主要观点是：

——如果说“保基本”是医保的精髓，那么，医生自由职业则是医改的精髓；

——“三医联动”的核心是医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的核心是公立医院改革；

——公立医院改革的核心是去行政化、去事业单位编制、恢复医生的自由职业身份。

研讨会结束时，金维刚所长做了总结。他说，这次研讨会围绕一个主题、两个专题展开讨论，与会领导和各位专家的讲话发言及点评都很精彩，对问题的分析很透彻。通过讨论，对医保系统贯彻落实全国卫生和健康大会精神、特别是深刻领会习近平总书记的讲话精神将有很多启发。

为期一天的研讨会，与会各方人士畅谈体会，表达观点，交流经验，分析问题，沟通思路，提出建议，体现出了中国医保人贯彻落实“健康中国”这一理念的坚定意志和推进全民医保促进健康中国建设的坚强决心。

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