中心常务副主任吕国营：异地就医结算 希望就在眼前

原标题：异地就医结算 希望就在眼前

记者 李方

国务院常务会议4月6日确定了2016年深化医改重点工作， 其中包括推进基本医保全国联网和异地就医结算。 异地就医费用的结算问题， 被李克强总理多次提及， 并被写入 “十三五” 规划。 在本报和中国日报组织的今年两会热点问题调查中， 异地就医结算均名列前茅。 省内和跨省异地就医直接结算的进展如何？ 参保人员有哪些期待？

随着我国人口流动和迁移日趋频繁， 异地就医现象日益普遍。 参保人员异地就医报销时遇到的跑腿、 垫支等实际困难愈加突出。 实现异地就医费用直接结算， 是许多异地就医者的心愿。

事实上， 早在2014年， 人社部、 财政部、卫计委就曾联合印发 《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，明确了解决异地就医直接结算问题的时间表。如今，异地就医结算工作的推进情况如何？实现医保全国 “漫游”，还有哪些坎要跨？针对这些问题， 本报记者采访了异地就医患者和相关专家。

医保省内 “漫游” 已基本实现

云南昆明籍的付先生是东川区某企业职工，退休后搬到曲靖市， 和女儿一起生活。 过去，昆明与曲靖之间没有开通异地就医联网结算，付先生看病只能先垫付医疗费再回去报销。 付先生患有严重的肺心病， 一感冒就容易引发肺炎， 需要住院治疗。 尽管付先生的住院费大部分都可以报销， 可是对这个本不宽裕的家庭来说，每次垫付的钱依然是个不小的负担。

如今， 昆明和曲靖之间早已实现了异地就医直接结算， 付先生住院只需支付自负部分，其余费用都可以直接刷社保卡。 “我们家再也不用为父亲凑钱看病而烦恼了！”付先生的女儿高兴地说。

云南省于2008年开始着手探索异地就医联网结算；2009年开始试运行异地就医联网结算系统；到了2010年，昆明、曲靖、普洱等9个州市之间实现了省内异地就医直接结算。

在全国范围内， 云南是较早实行省内异地就医直接结算的省份。 紧跟着， 福建、 海南、贵州、 陕西、 湖北等省份也先后建立省级异地就医管理服务平台， 实现参保者省内异地就医实时结算。

按照三部委确定的异地就医结算时间表，2014年相关部门要完善基本医疗保险市级统筹， 老百姓基本实现市级统筹区内就医费用直接结算；2015年全国基本实现省内异地住院费用直接结算。

据人社部相关负责人介绍， 目前， 城镇职工医保和城镇居民医保在我国90%左右的地市已实现市级统筹， 其中， 北京、 上海、 天津、重庆4个直辖市和海南、 西藏2个省实现了省级统筹； 截至2015年底， 全国已有31个省建成省级城镇基本医疗保险异地就医结算平台，22个省基本实现省内异地就医直接结算。

医保跨省 “漫游” 正加速进行

家住北京市丰台区的吴大爷， 参保地在山东省烟台市。 退休后， 他和老伴来到北京长期生活。谈起异地就医，吴大爷感触颇深。

“我和老伴已经在北京生活了六七年了，我的户口现在也在北京。 几年前， 我按规定办理了异地就医手续， 并在北京选了301医院、 北大人民医院和丰台医院3家医院作为定点医院。但是医疗费不能在这3家医院直接报销， 看完病以后要先现金结算， 之后再拿着单据到老家烟台的医保部门报销。 我们老两口现在在北京帮女儿看孩子， 平时也没时间回老家， 为了报销还得专门回去一趟，很不方便。”吴大爷告诉记者。

除了跑腿麻烦， 垫资负担重、 报销时间长也是困扰吴大爷的因素。 “去年10月份的时候我做了直肠肿瘤切除手术， 花了13460多元。今年1月份趁着回老家过春节， 我把手续带了回去。3月11号回北京时还没报完。 医保部门的人告诉我报销时间大约要3个月左右。”吴大爷说。

“总理的话让我们有了盼头，希望这一天早点到来！”吴大爷的话道出了他对跨省异地就医直接结算的热切期盼。

按照异地就医结算时间表，2016年要全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算， 类似吴大爷的一类人群即将迎来跨省异地就医即时结算的春天。

“跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住， 并取得居住地户籍的参保退休人员， 主要包括支内、 支边人员。”人社部社保中心相关处室负责人解释说，“之所以优先以这部分人为重点， 一是便于管理， 二是这部分人长期不返回参保地， 确实有跑腿和垫支的实际困难。 有条件的地区可以扩大人群范围， 将异地长期居住、 异地转诊等人群逐步纳入进来。”

据悉， 人社部目前也在加紧建设国家级跨省医疗费用直接结算平台， 为各省之间医保费用结算提供技术支持， 降低各省之间相互结算成本， 这项工作有望在今年年底前完成。 “国家平台不仅是一个信息系统， 还包括信息、 基金如何流转， 业务如何处理等。 信息系统就像高速公路， 修了高速公路， 还要确定从哪个方向走、 从哪个口入、 从哪个口出等各项规则。”这位负责人说。

值得一提的是， 部分省份和地区也在自发探索跨省间的直接协作， 为全国跨省异地就医结算工作提供了可借鉴的样本。 例如， 海南省建立了 “地区间联网结算”模式，与全国17个省份的104个统筹地区建立跨省异地就医结算合作关系； 上海为十几个长三角城市提供委托报销服务； 广州建立了泛珠三角区域的异地就医结算平台。

实现跨省 “漫游” 还有坎要跨

实现全国跨省异地就医直接结算， 还要跨过哪些坎？

中南财经政法大学医保研究所所长、城乡社区社会管理湖北省协同创新中心常务副主任吕国营教授认为， 医保统筹层次较低， 且分属人社、卫生计生两个系统管理，各地区医保报销政策、标准、 范围千差万别， 是制约全国范围内实现跨省异地结算的主要瓶颈。 他建议提高医保统筹层次， 逐步实现统一的起付线、 封顶线、 药品目录以及报销比例等。

同时， 他建议全国跨省异地就医直接结算在启动之初遵循从严、 从窄的原则。 “标准要严格， 范围要窄。 随着管理的成熟， 再慢慢放开， 这是一个循序渐进的过程。 严包括两个方面， 一是对于哪些病种、 达到什么程度可以异地转诊， 要有一个严格的界限； 一是对于哪些人员可以异地就医直接结算也要有一个严格的界限。 如果没有严格的把关， 势必会给医保基金带来很大压力。”

人社部社会保障研究所医保研究室赵斌博士认为， 各级医保经办机构异地就医经办服务能力不足， 就医地医保基金垫资压力大， 也是实现跨省异地就医直接结算亟待解决的问题。他建议， 可分别采取政府购买服务和建立异地就医周转金的办法，来解决上述两个问题。

此外，赵斌还提出，随着联网结算的实现，最为突出的问题是如何有效监管异地就医中的就医地医疗机构。 “最好的办法就是把长期异地就医人群本地化。 可以借鉴欧盟建立风险调节机制的做法， 事前把这群长期异地就医人群所需要的经费拨付给就医地， 近似属地参保，形成参保地主动管理的新机制。 此外， 还需要限制参保地转外医院的转诊行为， 形成转诊适当与否与结算资金之间的关联机制， 从而解决异地就医诊疗和就诊行为的监管问题。”