如何破解医改困境中的资源难题

作者：乔一

我国医疗卫生资源的配置存在两个层面的不平等：地区间的横向不均与不同级别医院间的纵向不均。

中国多年的医改并没有解决医疗制度的实质性困境，看病难、看病贵的问题依然严峻。

近日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。作为推动分级诊疗制度建设，进而解决百姓“看病难“问题的重要举措，《意见》提出，2016年将在全国200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

家庭医生推广与分级诊疗制度建设之艰难，究其根本是由于我国医疗卫生资源的配置存在两个层面的不平等：地区间的横向不均与不同级别医院间的纵向不均。

异地就医

“异地就医”是一个基于我国当前的基本医疗保险制度产生的概念。目前，我国的基本医疗保险统筹基金账户已基本实现市级统筹，北京、上海、重庆等省市地区已实现省级统筹，但仍未实现全国范围内的统筹。在没有实现省级统筹的省市地区内的跨市就医，以及跨省就医，都会导致医保统筹基金的转移。

除了常规的工作调动与退休人员不在医保所在地就医的情况，异地就医的主要问题在于医疗水平较低地区的病人为追求更高水平的医疗条件，通过办理转外就医手续前往医疗水平较高地区的医院就医，使得医保统筹基金从医疗水平较低地区转移到医疗水平较高地区，一方面加剧医疗资源分配的不均，另一方面造成高医疗水平地区的医院人满为患，挤占了该地区居民的医疗资源，使得“看病难”的问题进一步加剧。

分级诊疗

我国的医院分级管理制度将医院划分成三级十等，其中一级医院主要为社区提供基础医疗卫生服务，如社区医院、卫生院等；二级医院为多个社区提供综合医疗卫生服务；三级医院为跨地区提供高水平医疗卫生服务。三级医院集中了大量医疗卫生资源，尤其是大批优秀的医疗卫生工作者。

在医疗服务价格管控与基本医疗保险制度的保证下，人们倾向于选择口碑好、拥有大量优秀医护工作者的大型三甲医院，造成“全国人民奔协和”的现象，三甲医院人满为患，而基层社区医院鲜有问津。2014年，全国三级医院的诊疗人次高达139804.4万人次，而一级医院的诊疗人次仅为18478.1万人次。

根据我实地调研走访的情况来看，随着农村卫生站的发展与欠发达地区医疗水平的进步，农村地区居民选择在村卫生站就医的意愿有所提高，欠发达地区居民的医疗服务选择也有回流现象。然而，发达地区却出现了大量“小病也要去三甲”的现象，发达地区的三甲医院并没有因为欠发达地区医疗水平的提高而减轻接待患者的压力，社区医院分流患者的作用微乎其微。

在推进医疗卫生制度改革的过程中，医保基金全国统筹与分级诊疗制度只能在一定程度上缓解“看病难”的问题，而要从根本上解决“看病贵”“看病难”问题，应当看到这些问题产生的根源在于医疗资源的不足：一方面是对医疗资源的整体匮乏，另一方面是医疗资源存在严重的浪费现象。

政府投入

在世界范围内比较，我国的医疗资源呈现总体匮乏的状态。根据世界银行的统计数据，2014年中国人均卫生花费419.73美元，远低于OECD成员国人均4746.49美元的水平，卫生总费用仅占GDP的5.55%，同期OECD成员国高达12.36%。

世界卫生组织最新的《世界卫生统计》报告显示，中国每万人拥有医师数14.9人，低于巴西（18.9人）、墨西哥（21.0人）、韩国（21.4人）、美国（24.5人）、日本（23.0人）。造成整体资源匮乏的原因之一是政府卫生投入不足。2014年，中国公共卫生筹资占总卫生费用的55.79%，低于OECD成员国平均水平62.16%。同期中国公共卫生支出占政府总支出的10.43%，低于OECD成员国平均水平17.59%，其中墨西哥为11.58%，韩国为12.28%，美国为21.29%，日本为20.28%。

由于政府对医疗卫生事业的投入不足，医生待遇不高，加之近年日趋紧张的医患关系、层出不穷的“医闹”，以及伤害医务工作者的事件使得医生的工作环境日趋恶劣，无疑会消减医务工作者的积极性。部分省市已出现了报考执业医师资格证考试人数逐年下降的趋势，医务工作者资源开始出现短缺危机。

以药养医

政府卫生投入不足的另一个恶果是推动“以药养医”局面的形成。目前公立医院的收入来源主要有政府财政补助、医疗服务费（挂号费、诊疗费）与药品加成和检查费用。我国的挂号费与诊疗费均由政府规定，而政府的定价并没有充分反映医务工作者的劳动价值，因此挂号费与诊疗费占公立医院收入的比重非常低。在政府财政补助不足的情况下，医院唯一提高收入的方式就是增加药品加成和检查费用，如药费、器械费、化验费等。

迫于增加收入、维持医院运转的压力，医生倾向于给患者加开不必要的检查项目与高价药品，形成“以药养医”的局面，造成大量医疗资源的浪费，同时也在一定程度上加剧了医患矛盾。所以，在增加政府卫生投入的同时，应当适度引入市场作用，修改现行的医疗服务费定价制度，使医疗服务费能够充分体现医务工作者的劳动价值。